Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun 2021

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Nama Sekolah Asal *

Alamat Sekolah Asal *

Nomor Ujian Nasional Sebelumnya *

Prestasi yang Pernah Diraih

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN *

Nomor Induk Kependudukan / KTP *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Kebutuhan Khusus

Alamat Jalan *

Nama Kelurahan/ Desa

Kecamatan

Kabupaten *

Kode Pos

Tempat Tinggal

Moda Transportasi

Nomor Handphone

Nomor Kartu Indonesia Sehat (KIS)

Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP)

Nomor Kartu Pra Sejahtera (KPS)

Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)

Foto

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Nama Ayah *

Tahun Lahir Ayah *

Pendidikan Ayah *

Pekerjaan Ayah *

Penghasilan Bulanan Ayah *

Kebutuhan Khusus Ayah *

Nama Ibu *

Tahun Lahir Ibu *

Pendidikan Ibu *

Pekerjaan Ibu *

Penghasilan Bulanan Ibu

Jumlah Saudara Kandung

Pernyataan *

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang tertera diatas adalah yang sebenarnya.